PatientInnen-Netzwerk NRW

Für starke PatientInnen

Gute Medizin

Was ist gute Medizin? Informationen zu evidenz- und leitlinienbasierter Medizin

Inhalt

  • Was ist gute Medizin?
  • Evidenzbasierte Medizin – Annäherung an einen Begriff
  • Patientenorientierte Behandlungsleitlinien
  • Evidenzbasierte Patienteninformationen und Leitlinien im Internet
  • Diskussionspapier des PatientInnen-Netzwerk NRW

Was ist gute Medizin? – Eine Einführung

Deutschland hat eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt, aber wie steht es mit seiner Qualität? Zwei Beispiele aus dem medizinischen Alltag zeigen, wie sich Fragen an die Qualität medizinischer Leistungen stellen:

  • Frauen in den Wechseljahren wurden zum Teil jahrelang mit Hormonen behandelt, mit der Begründung, dass sich dadurch bestimmte Erkrankungen, z.B. Osteoporose vermeiden lassen. Seitdem in den USA eine groß angelegte Studie zu den Wirkungen der Hormontherapie abgebrochen wurde, weil die langjährige Einnahme von Hormonen zu mehr Thrombosen, Brustkrebs, Herz-Kreislauf- und Demenzerkrankungen führten, ist diese Therapie mehr als umstritten. Jetzt wird empfohlen, Hormone in den Wechseljahren nur in ganz bestimmten Fällen und in jedem Fall so kurz und so niedrig dosiert wie möglich einzunehmen.
  • Ein Viertel bis ein Drittel der Infektionen in Krankenhäusern, die für Patienten schwere Erkrankungen oder gar den Tod bedeuten können, wäre durch ein richtiges Hygienemanagement vermeidbar (vgl. Gesundheit + Gesellschaft, Heft 7/2000, S. 8f.).

Diese Auffälligkeiten, denen weitere Beispiele hinzugefügt werden könnten, provozieren Fragen nach den Grundlagen und der Qualität medizinischer Diagnostik und Therapie.

Die gute Medizin

Aber worin besteht nun die gute Medizin? Oder: Wie bestimmt man die Qualität medizinischer Leistungen? Das ist nicht immer einfach. Nehmen wir beispielsweise einen Bluthochdruckpatienten. Er erhält von seinem Arzt ein Medikament zur Behandlung. Besteht gute Medizin darin, dass dieses Medikament nachweislich den Blutdruck senkt, dass es einen Herzinfarkt verhindert oder dass es zu einem größeren Wohlbefinden des Patienten beiträgt?

Alles auf einmal, möchte man sagen. Doch häufig geht das nicht: Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen von Behandlungen müssen gegeneinander abgewogen werden. Und die Entscheidung darüber, ob etwa der hohe Nutzen der Behandlung oder ihre geringen Nebenwirkungen wichtiger sind, kann letztlich nur der betroffene Patient fällen.

Um eine informierte und in ihrer ganzen Tragweite erfasste Entscheidung treffen zu können, brauchen Patientinnen und Patienten Unterstützung. Sie brauchen Ärzte und Ärztinnen, die sie mit ihren Wünschen ernst nehmen. Sie brauchen verständliche und leicht zugängliche Informationen über die Erkrankung. Sie brauchen Beratungsstellen ihres Vertrauens, und sie brauchen die Sicherheit fachlicher Standards.

Diese Standards müssen aus dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung abgeleitet werden, der Erfahrung des Arztes und den Wünschen von Patienten. Mit der Frage, wie man diese Faktoren kontinuierlich in den Behandlungsalltag einbringen kann, beschäftigt sich die so genannte „evidenzbasierte Medizin“.

Evidenzbasierte Medizin – Annäherung an einen Begriff

Evidenzbasierte Medizin ist die eingedeutschte Fassung des aus dem englischen stammenden Begriffes „evidence based medicine“. Bei der Übertragung des Begriffes geht jedoch ein Teil der Bedeutung verloren. Während das deutsche Wort Evidenz für eine offensichtliche Erkenntnis steht, bedeutet „evidence“ im Englischen auch Beweis.

„Evidence based medicine“ steht für eine Methode, wie medizinische Entscheidungen auf Patientenwünsche, individuelle klinische Erfahrung und externe Beweise aus systematischer Forschung gestützt werden können (Sackett und andere in: British Medical Journal 1996, Bd. 312, S, 71-72).

Eine angemessene deutsche Übersetzung könnte „beweisgestütze Medizin“ lauten.

Die Medizin im „Alltagstrott“

Das Verfahren der „beweisgestützen Medizin“ wurde von Wissenschaftlern entwickelt, die feststellten, dass in der medizinischen Praxis viele Entscheidungen getroffen werden, weil „man das immer schon so gemacht hat“. So werden beispielsweise Kinder mit Mittelohrentzündung fast immer mit Antibiotika behandelt. Etwa 75 Prozent der Kinder gesunden jedoch auch ohne Antibiotika, so das British Medical Journal (2001, Bd. 322, S. 336-342). Eine britisch Studie stellte fest, dass eine Antibiotikabehandlung zwar dafür sorgte, dass die Kinder besser schliefen, sich der Krankheitsverlauf jedoch kaum veränderte.

Nach Einschätzung pessimistischer Experten der medizinischen Wissenschaft sind etwa 80 Prozent aller ärztlichen Entscheidungen eher subjektiv-intuitiv geprägt und überwiegend aus der Praxis abgeleitet als wissenschaftlich und objektivierbar begründet (Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 49, S. A-3316).

Für die Behandler/-innen ist es jedoch beim besten Willen kaum möglich, über das verfügbare medizinische Wissen auf dem Laufenden zu bleiben. Täglich veröffentlichen etwa 5.500 Fachartikel die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien. Behandler/-innen müssten in der Lage sein, 19 wissenschaftliche Aufsätze am Tag an 365 Tagen im Jahr nicht nur zu lesen, sondern auch zu bewerten und in ihre Praxis zu integrieren (British Medical Journal 1996, Bd. 312, S, 71-72). Britische Ärzte gaben an, dass sie sich mit dieser Arbeit in der Regel weniger als eine Stunde pro Woche beschäftigen.

EBM als Methode

Für viele ist die Methode der „evidence based medicine“ (EBM) eine Möglichkeit mit diesem Problem umzugehen. Sie soll gewährleisten, dass der Stand der wissenschaftlichen Forschung einfach verfügbar und in der alltäglichen medizinischen Praxis einsetzbar ist. Für Sackett, einer der „Väter“ dieser Methode, ist die evidenzbasierte (beweisgestütze) Medizin die bewusste, ausdrückliche und verständliche Nutzung der jeweils besten Beweise bei Entscheidungen über die Versorgung von einzelnen Patienten.
Die Methode der EBM besteht darin, aus dem Gespräch mit dem Patienten oder der Patientin heraus Fragen zu formulieren, sich über die verfügbaren wissenschaftlichen Studien zu informieren, diese Informationen im Lichte der eigenen Erfahrungen sowie der individuellen Situation und der Wünsche des Patienten zu bewerten und daraus eine Behandlungsstrategie zu entwickeln und in die Praxis umzusetzen. Wissenschaftliche Beweise können dabei die Erfahrung des Arztes ergänzen, aber nicht ersetzen (Sackett et al. in: British Medical Journal 1996, Bd. 312, S, 71-72).

Dieses ständige Hinterfragen gängiger Behandlungsstrategien kann natürlich in der alltäglichen Praxis nicht für jeden einzelnen Patienten angewandt werden. Aber nach und nach könnte jede/r Behandler/-in sein Wissen aktualisieren.

In ihrem Bemühen, beweisgestützte Medizin zu praktizieren werden die Behandler/-innen unterstützt. So sammelt etwa die Cochrane Collaboration alle verfügbaren medizinischen Studien und wertet sie nach vorgegebenen Kriterien aus. Die Ergebnisse dieser Evaluation werden in einer Zeitschrift, im Internet und auf einer CD-ROM veröffentlicht. Eine andere Form der Unterstützung besteht in der Entwicklung und Verbreitung von Behandlungsleitlinien, wie sie im folgenden Abschnitt vorgestellt werden.

Patientenorientierte Behandlungsleitlinien

Eine Möglichkeit, den Stand der Forschung zuverlässiger und verbreiteter in die alltägliche medizinische Praxis zu übertragen und damit die Qualität medizinischer Leistungen zu verbessern, sieht etwa der Sachverständigenrat der konzertierten Aktion im Gesundheitswesen in der Erstellung von Leitlinien. Leitlinien sollen die medizinische Entscheidungen erleichtern, indem sie für angemessen erachtete Formen der Diagnose und Therapie, gewichtet nach Beweiskraft vorhandener Studien, veröffentlichen.

Was steht in einer Leitlinie?

In der Regel gehen Leitlinien von einem bestimmten Symptom oder einer Krankheit aus. Sie grenzen das vorliegende medizinische Problem gegen andere ab, beschreiben angemessene Verfahren der Diagnose, gehen auf unterschiedliche Formen und Verläufe der Krankheit ein und stellen die wissenschaftlich abgesicherten zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten dar.

Dabei sollten Leitlinien folgende Fragen beantworten (vgl. Leitlinien für Leitlinien, Stand Feb 2000, AWMF):

  • Was ist notwendig? D.h., welche Behandlung muss ein Arzt seinem betroffenen Patienten anbieten, um die Krankheit zu heilen und ggf. gefährliche Verläufe zu vermeiden.
  • Was ist in Einzelfällen nützlich? D.h., welche Maßnahmen helfen dem betroffenen Patienten erwartungsgemäß am ehesten.
  • Was ist überflüssig? D.h., welche möglichen und praktizierten Behandlungsformen tragen erfahrungsgemäß nicht zum Behandlungsziel bei.
  • Was ist obsolet (veraltet)? D.h., welche Behandlungsmethoden entsprechen nicht mehr dem medizinischen Standard.
  • Was muss stationär behandelt werden?
  • Was kann ambulant behandelt werden?

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin hat ergänzend festgelegt, dass nicht die maximalen relevanten Behandlungsmöglichkeiten dargestellt werden sollen (vgl. DEGAM 1999).

Wie entsteht eine Leitlinie?

Leitlinien werden in der Regel von speziell eingerichteten Arbeitsgruppen erstellt, an denen Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen beteiligt sind.

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat dazu einen 3-stufigen Prozess entwickelt. Zunächst werden Leitlinien in einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe erarbeitet. Diese Leitlinien der Stufe 1 werden dann in einem sogenannten Konsensverfahren beraten und als Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet. In dieses Konsensverfahren werden weitere Experten und Anwender einbezogen. Auf der 3. Stufe der Entwicklung werden dann u.a. systematisch die Logik der Behandlungsleitlinien, die Konsensfindung, die Bewertung wissenschaftlicher Beweise und die vom Patienten gewünschten Ergebnisse in die Erstellung der Leitlinie einbezogen.
Inzwischen verzeichnet die Arbeitsgemeinschaft der medizinischen Fachgesellschaften rund 1.000 Leitlinien, die sich überwiegend auf Stufe 1 der geschilderten Entwicklung befinden. Sie sind von sehr unterschiedlicher Qualität, wie etwa vom Sachverständigenrat kritisiert wird (s.u.), obwohl es vereinbarte Qualititäskritien gibt.

Leitlinien für Leitlinien

Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben im Juni 1997 Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung verabschiedet (vgl. Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 33, S. A2154-2155). Danach sind Leitlinien Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungskorridoren“, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss  (DEGAM 1999, Konzept zur Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis, Düsseldorf im Internet unter: www.degam.de)

Folgende Qualitätskriterien von Leitlinien wurden vereinbart (vgl. dazu auch DEGAM 1999):

  • Transparenz: Die Ziele, die Erstellungsbedingungen, die zugrundeliegenden Erkenntnisse, Quellen und Autoren werden klar genannt.
  • Gültigkeit: Die Anwendung der Leitlinien führt zu den erwünschten Gesundheitsergebnissen und -ausgaben.
  • Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit: Die Entwicklung von Leitlinien durch andere Experten führt zu gleichen Ergebnisse und die Leitlinien werden unter identischen Umständen gleich ausgelegt.
  • Multidisziplinäre Entwicklung: Die Sichtweisen aller beteiligten Berufsgruppen wird berücksichtigt.
  • Anwendbarkeit: Die Zielgruppen der Leitlinie ist genau beschrieben und erfolgversprechende Situationen werden skizziert.
  • Flexibilität: Erwartbare Ausnahmen werden genannt, Bedürfnisse und Wünsche von PatientInnen berücksichtigt.
  • Klarheit, Eindeutigkeit. Die Leitlinien sind allgemeinverständlich und präzise formuliert.
  • Dokumentation der Leitlinienentwicklung, planmäßige Überprüfung, Überprüfung der Anwendung, Kosten-Nutzen-Verhältnis, Verfügbarkeit der Leitlinie

Die Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung geht noch weiter: Sie berücksichtigt darüber hinaus, wer die Erstellung von Leitlinien finanziert, ob Interessenkollisionen bei den Erstellern und Unterstützern von Leitlinien bestehen (z.B. ein Experte, der an der Entwicklung eines Medikamentes arbeitet, um das es in der Leitlinien u.a. geht). Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin hat darüber hinaus die zu erwartenden Ergebnisses in die Bewertung der Leitlinie einbezogen, d.h. Angaben darüber, welche Gesundheitsergebnisse und damit verbunden Kosten unter Berücksichtigung von Patientenwünschen zu erwarten sind (vgl. DEGAM 1999, s.o.).

Das Behandlungsziel als Qualitätsmerkmal: Beispiel für ein Bewertungsproblem

Die Einhaltung der Qualitätskriterien ist nicht immer einfach. Dies soll am Beispiel der Zieldefinition ausgeführt werden, also an der Frage, welches Ziel hat eine Behandlung (vgl. AWMF und ÄZQ 2000, S. 32ff.). Bis in die 1980er Jahre war es üblich, das Ziel einer Behandlung an objektiv messbaren Kriterien festzulegen. So galt es etwa die Zahl der Menschen, die an einer bestimmten Krankheit sterben, zu verringern, die Zahl der Wiedereinlieferungen ins Krankenhaus zu reduzieren, mögliche Komplikationen einer Therapie zu vermeiden oder bessere durch Labortests oder bildgebende Verfahren nachgewiesene Befunde vorzuweisen. An diesen Maßstäben wurde kritisiert, daß sie das subjektive Befinden von Patientinnen und Patienten außer acht läßt. Diese Kritik wurde durch Studien unterstützt, die feststellten, daß die objektiven medizinischen Befunde und die subjektive Wahrnehmung von PatientInnen und Patienten zum Teil weit auseinander gingen. (AWMF und ÄZQ 2000, Arbeits- gemeinschaft der Wissenschaft- lichen Medizinischen Fachgesell- schaften und Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung 2000: Das Leitlinien-Manual. Entwicklung und Implementierung von Leitlinien in der Medizin, in Zeitschrift für ärzt- liche Fortbildung und Qualitäts- sicherung im Internet unter: www.uni-duesseldorf.de/WWW/AW MF/ll/llmanual.htm als vollständige PDF-Datei oder unter www.leitlinien.de in Kapiteln).

Für Patientinnen war es beispielsweise viel wichtiger, inwieweit sie ihren Alltag bewältigen konnten, wie sie sich fühlten, inwieweit sie ihren sozialen Aktivitäten nachgehen konnten, und anderes mehr. Das Leitlinienmanual der AWMF und der ÄZQ und das Leitlinienkonzept der DEGAM (s.o.) fordern daher, dass bei Leitlinien den unterschiedlichen Sichtweisen von PatientInnen und Ärzten sowie den individuell und kulturell geprägten Wertungen von Behandlungszielen Rechnung getragen werden muß. Außerdem sind die gewählten Ziele sowie die Gewichtungen klar zu benennen.

Diskussionspapier des PatientInnen-Netzwerk NRW

Behandlerinnen und Behandler sollen sich künftig verstärkt an evidenzbasierten Leitlinien orientieren, wenn sie eine Diagnose stellen oder Therapie wählen. Diese Forderung nimmt in der gesundheitspolitischen Diskussion in Deutschland eine prominente Stelle ein: so etwa bei der Umsetzung von Disease Management Programmen. Ziel dieser Forderung ist es, die Qualität medizinischer Leistungen zu verbessern und die Transparenz des medizinischen Leistungsangebotes zu erhöhen.

Patientinnen und Patienten teilen diese Ziele der evidenz- und leitlinienbasierten Medizin. Allerdings hat die Entwicklung, Umsetzung und Evaluierung von Leitlinien bislang überwiegend in medizinischen Fachkreisen stattgefunden. Die Sichtweisen und Interessen von Patientinnen und Patienten sind dabei bislang allerdings nur unzureichend berücksichtigt worden.

Das PatientInnen-Netzwerk NRW hat daher im Januar 2003 ein Diskussionspapier veröffentlicht, das eine Einführung in das Thema „Evidenz- und leitlinienbasierte Behandlung“ und die wichtigsten Forderungen an die Erstellung, Umsetzung und Evaluierung von Leitlinien aus der Sicht von Patientinnen und Patienten umfasst.

Evidenzbasierte Patienteninformationen und Leitlinien im Internet

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) informiert über bestehende Leitlinien verschiedenster Anbieter, die Entstehung von Leitlinien und anderes mehr unter www.leitlinien.de

Außerdem begutachtet die ÄZQ in Kooperation mit dem Patientenforum Behandlungsinformationen für Patienten und Laien. Die Ergebnisse und wietere Informationen zu Qualität von Gesundheitsinformationen finden Sie unter www.patienten-information.de

Das medizinische Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten/Herdecke veröffentlicht Patientenleitlinien, d.h. laienverständliche, medizinische Informationen, die Ihnen helfen sollen, Krankheiten, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden besser zu verstehen unter www.patientenleitlinien.de.

Wenn Sie sich selbst auf die Suche nach Informationen zu einer Erkrankung oder zu Behandlungsmöglichkeiten machen, bedenken Sie bitte, dass nicht alle Anbieter derartiger Informationen seriös und neutral arbeiten.